मेडिक्लेम पॉलिसी में दावों का खारिज होना : एक आम समस्या और सरल समाधान

आज की दुनिया में, हममें से ज़्यादातर लोगों के पास मेडिक्लेम पॉलिसी है (अगर नहीं है, तो हमें इसे तुरंत लेना चाहिए)। मेडिक्लेम पॉलिसी खरीदने के बाद, हम निश्चिंत हो जाते हैं कि अगर कोई मेडिकल इमरजेंसी आती है, तो बीमा कंपनी हमारे खर्चों का ध्यान रखेगी। लेकिन असल दुनिया में, हमें तब झटका लगता है जब हमारे दावे कुछ मूर्खतापूर्ण कारणों से खारिज हो जाते हैं, जिन्हें टाला जा सकता था। तो आइए दावे खारिज होने के पीछे के मूल कारणों और इस तरह की गलतियों से बचने के लिए हमें क्या सावधानियां बरतनी चाहिए, इस पर नज़र डालते हैं।

 

1. शुरुआती प्रतीक्षा अवधि पूरी नहीं होना: आमतौर पर, ज़्यादातर मेडिक्लेम पॉलिसियों में दुर्घटना के मामलों को छोड़कर खरीद के समय एक शुरुआती प्रतीक्षा अवधि (आमतौर पर 30 दिन) होती है।

2. पहले से मौजूद बीमारियों (PED) की प्रतीक्षा अवधि खत्म नहीं होना: ज़्यादातर पॉलिसियों में 2-4 साल की PED प्रतीक्षा अवधि होती है। इस अवधि के दौरान अगर PED से जुड़ी बीमारियों के कारण कोई अस्पताल में भर्ती होता है, तो उसे दावे के लिए कवर नहीं किया जा सकता है।

3. नामित बीमारियों की प्रतीक्षा अवधि: कुछ बीमारियों के लिए पहले से ही प्रतीक्षा अवधि निर्धारित होती है जैसे: मोतियाबिंद, किडनी फेलियर, गठिया, कुछ सर्जरी आदि। इसलिए अगर हम उस उपचार के लिए जा रहे हैं, तो हमें प्रतीक्षा अवधि के बारे में पता होना चाहिए, अगर हम उससे पहले ऐसा करते हैं तो दावा खारिज हो जाएगा।

4. अस्पताल में भर्ती होना ज़रूरी नहीं: बीमा कंपनी अस्पताल के दस्तावेज़ों और रिपोर्ट की जाँच करती है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि इस तरह के उपचार के लिए अस्पताल में भर्ती होना ज़रूरी था, और अगर वे संतुष्ट नहीं हैं तो दावा पास नहीं किया जा सकता है। ऐसे कुछ मामले हैं जहाँ अस्पताल में केवल परीक्षण/निदान किया गया था, जो दावों के लिए स्वीकार नहीं किया जा सकता है।

5. ओपीडी उपचार का दावा: आम तौर पर, ओपीडी उपचार मेडिक्लेम पॉलिसियों में कवर नहीं किए जाते हैं (जब तक कि विशेष रूप से उल्लेख न किया गया हो), इसलिए अगर हमने उसके लिए दावा किया था, तो इसे खारिज किया जा सकता है।

6. चिकित्सा इतिहास का खुलासा नहीं किया जाना: अगर हमने पूरा चिकित्सा इतिहास नहीं बताया है और अस्पताल में भर्ती होने के समय बीमा कंपनी को इसका पता चलता है, तो इस कारण से दावे को खारिज किए जाने की बहुत अधिक संभावना है।

7. डेड लाइन के बाद दावा दायर करना: आमतौर पर दावा दायर करने के लिए 30-60 दिन की समय अवधि (डिस्चार्ज के बाद) होती है। यदि समय के भीतर दावा दायर नहीं किया जाता है, तो बीमा कंपनी दावे को अस्वीकार कर सकती है।

8. 24 घंटे से कम समय के लिए अस्पताल में भर्ती होना: उल्लिखित डे केयर उपचारों को छोड़कर, अन्य सभी मामलों में 24 घंटे के अस्पताल में भर्ती होना दावों के लिए अनिवार्य है; अन्यथा इसे अस्वीकार किया जा सकता है।

9. चिकित्सा औचित्य का अभाव: अस्पताल में भर्ती होने के लिए उचित नुस्खा/औचित्य होना चाहिए, बीमा कंपनी सभी प्रासंगिक नुस्खों और रिपोर्टों के साथ अस्पताल में भर्ती होने की पुष्टि करती है, अगर यह संतोषजनक नहीं है तो दावा खारिज हो सकता है।

10. अयोग्य डॉक्टर/ब्लैक लिस्टेड अस्पतालों से लिया गया उपचार: यदि अयोग्य/अपंजीकृत डॉक्टरों या ब्लैक लिस्टेड अस्पतालों द्वारा उपचार लिया गया है, तो इस बात की बहुत अधिक संभावना है कि इसके कारण दावा खारिज हो जाए।

11. बढ़ा हुआ या संदिग्ध बिल: बीमा कंपनी सभी बिलों और रिपोर्टों की जांच करती है और अगर उन्हें लगता है कि वे वास्तविक नहीं हैं तो दावा खारिज हो जाता है।

12. कमरे का किराया सीमा से अधिक होना: कुछ पॉलिसियों में, कमरे के किराए की एक सीमा होती है और यदि वह इससे अधिक हो जाता है, तो बीमा कंपनी सभी खर्चों के लिए आनुपातिक रूप से दावा राशि कम कर देगी।

 

अगर हमारा दावा खारिज हो जाए तो हमें क्या करना चाहिए?

• सबसे पहले, हमें अस्वीकृति के लिए लिखित स्पष्टीकरण/कारण मांगना चाहिए, आम तौर पर ईमेल के माध्यम से।
• कमियों की जाँच करें और अगर कुछ नुस्खे/रिपोर्ट/बिल आदि गायब हैं तो उन्हें सुधारने का प्रयास करें।
• पॉलिसी की शर्तों और नियमों की जाँच करें ताकि यह सत्यापित हो सके कि अस्वीकृति, पॉलिसी की शर्तों पर आधारित है या नहीं।
• किसी विशेषज्ञ/पॉलिसी सलाहकार से चर्चा करें और समस्याओं को सुधारने का प्रयास करें।
• यदि उनके निर्णय से संतुष्ट नहीं हैं तो पहले बीमा कंपनी के शिकायत प्रकोष्ठ और फिर IRDA और बीमा लोकपाल के पास जाएँ।

 

बेहतर होगा अगर हम, पॉलिसी लेने से पहले इन बातों का ध्यान रखें :

1. ईमानदारी से सभी पिछले मेडिकल इतिहास का खुलासा करें।
2. प्रतीक्षा अवधि और सीमाओं की जाँच करें और स्पष्टीकरण प्राप्त करें।
3. पर्याप्त सुविधाओं के साथ सही पॉलिसी चुनें।
4. डॉक्टर की लिखित सलाह पर ही भर्ती हों।
5. कैशलेस उपचार के लिए नेटवर्क अस्पतालों का उपयोग करें।

याद रखें:

थोड़ी कम कीमत पर ऑनलाइन मेडिक्लेम पॉलिसी खरीदना आसान है; लेकिन, जब क्लेम आता है, तो एक अच्छा सलाहकार इसे आसान और सहज बनाने में आपकी मदद करता है। इसलिए किसी विशेषज्ञ और विश्वसनीय सलाहकार के माध्यम से ही पॉलिसी लेना बेहतर है।

Claim Rejection in Mediclaim Policy : A Common Problem and Simple Solution

In today’s world, most of us have a Mediclaim policy (If not, then we must have it immediately). After purchasing a Mediclaim policy, we feel relaxed that if a medical emergency comes, then the Insurance company will take care of our expenses. But in the real world, we get a rude shock when our claims get rejected due to some silly reasons that could have been avoided. So let’s look at the basic reasons behind the claim rejection and the precautions we should take to avoid these kinds of mistakes.

1. Initial Waiting Period not completed: Usually, most of the mediclaim policies have an initial waiting period (generally 30 days) at the time of purchase except for accident cases.

2. Pre-existing Diseases (PED) Waiting Period not over: There is 2-4 years PED waiting period in most of the polices during this period if any hospitalisation is there due to PED related ailments, then it may not be covered for the claim.

3. Named Ailments Waiting Period: There are certain ailments which have pre-defined waiting period like: Cataract, Kidney Failure, Arthritis, certain surgeries etc. So if we are going for that treatment, then we should be aware for the waiting period if doing it before that then the claim will get rejected.

4. Hospitalisation Not Necessary: Insurance company check the hospital documents and reports to ensure that the hospitalisation was necessary for this kind of treatment, and if they are not satisfied then claim may not be passed. There are certain cases where only test/diagnosis was done in hospital, that may not be accepted for the claims.

5. OPD Treatment Claimed: Generally, OPD treatments are not covered (unless specifically mentioned) in the mediclaim policies, hence if we had claimed for that, it may get rejected.

6. Medical History Not Disclosed: If we had not disclosed entire medical history and at the time of hospitalisation Insurance company discovers it, there are very high chances of the claim getting rejected citing this reason.

7. Claim Filed after Dead Line: Usually there is 30-60 days time period (post-discharge) to file the claim. If not filed within time, Insurance company may reject the claim.

8. Hospitalisation less than 24 Hours: Except for the mentioned day care treatments, all other cases requiring 24-hour hospitalisation is compulsory for the claims; otherwise it may get rejected.

9. Medical Justification missing: There should be proper prescription/justification for hospitalisation, Insurance company verifies that hospitalisation is genuine with all the relevant prescriptions and reports, if it is not satisfactory then claim may get rejected.

10. Treatment taken from Unqualified doctor/Black listed Hospitals: If treatment was taken by unqualified/unregistered doctors or black listed hospitals there is high chances that claim get rejected due to same.

11. Inflated or Suspicious Bills: Insurance company scrutinizes all the bills and reports and if they found it that they are not genuine then claim gets rejected.

12. Room Rent exceeded: In certain policies, there is a cap of room rent and if it is exceeded, then the Insurance company will reduce the claim amount proportionately for all the expenses.

13. Policy lapsed or not renewed: If we have not renewed the policy on time then claim will be rejected.

14. Cooling Period for Port policy: There is cooling period applicable for ported policies also, so before making the claim we need to check the same.

 

So what should we do if our claim gets rejected?

• First, we should ask for a written explanation/reasons for the rejection, preferably through email.
• Check the deficiencies and try to rectify them if some prescriptions/reports/bills, etc are missing.
• Check the policy terms and conditions to verify whether the rejection is based on policy conditions.
• Discuss with an expert/Policy Advisor and try to rectify the issues.
• Escalate first to the grievance cell of the insurance company and then to IRDA and Insurance Ombudsman if not satisfied by their decision.

 

However, before taking the policy, we should keep these things in mind:

1. Disclose all past medical history honestly.
2. Check and clarify the waiting periods and limits.
3. Choose the right policy with adequate features.
4. Get admitted only on a doctor’s written advice.
5. Use network hospitals for cashless treatment.

 

Remember:

It is easy to buy a mediclaim policy online at a little lower price; however, when the claim comes, a good adviser helps you to make it easy and smooth. So, it is better to take a policy through an expert and trusted adviser.