मेडिक्लेम पॉलिसी में दावों का खारिज होना : एक आम समस्या और सरल समाधान

आज की दुनिया में, हममें से ज़्यादातर लोगों के पास मेडिक्लेम पॉलिसी है (अगर नहीं है, तो हमें इसे तुरंत लेना चाहिए)। मेडिक्लेम पॉलिसी खरीदने के बाद, हम निश्चिंत हो जाते हैं कि अगर कोई मेडिकल इमरजेंसी आती है, तो बीमा कंपनी हमारे खर्चों का ध्यान रखेगी। लेकिन असल दुनिया में, हमें तब झटका लगता है जब हमारे दावे कुछ मूर्खतापूर्ण कारणों से खारिज हो जाते हैं, जिन्हें टाला जा सकता था। तो आइए दावे खारिज होने के पीछे के मूल कारणों और इस तरह की गलतियों से बचने के लिए हमें क्या सावधानियां बरतनी चाहिए, इस पर नज़र डालते हैं।

 

1. शुरुआती प्रतीक्षा अवधि पूरी नहीं होना: आमतौर पर, ज़्यादातर मेडिक्लेम पॉलिसियों में दुर्घटना के मामलों को छोड़कर खरीद के समय एक शुरुआती प्रतीक्षा अवधि (आमतौर पर 30 दिन) होती है।

2. पहले से मौजूद बीमारियों (PED) की प्रतीक्षा अवधि खत्म नहीं होना: ज़्यादातर पॉलिसियों में 2-4 साल की PED प्रतीक्षा अवधि होती है। इस अवधि के दौरान अगर PED से जुड़ी बीमारियों के कारण कोई अस्पताल में भर्ती होता है, तो उसे दावे के लिए कवर नहीं किया जा सकता है।

3. नामित बीमारियों की प्रतीक्षा अवधि: कुछ बीमारियों के लिए पहले से ही प्रतीक्षा अवधि निर्धारित होती है जैसे: मोतियाबिंद, किडनी फेलियर, गठिया, कुछ सर्जरी आदि। इसलिए अगर हम उस उपचार के लिए जा रहे हैं, तो हमें प्रतीक्षा अवधि के बारे में पता होना चाहिए, अगर हम उससे पहले ऐसा करते हैं तो दावा खारिज हो जाएगा।

4. अस्पताल में भर्ती होना ज़रूरी नहीं: बीमा कंपनी अस्पताल के दस्तावेज़ों और रिपोर्ट की जाँच करती है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि इस तरह के उपचार के लिए अस्पताल में भर्ती होना ज़रूरी था, और अगर वे संतुष्ट नहीं हैं तो दावा पास नहीं किया जा सकता है। ऐसे कुछ मामले हैं जहाँ अस्पताल में केवल परीक्षण/निदान किया गया था, जो दावों के लिए स्वीकार नहीं किया जा सकता है।

5. ओपीडी उपचार का दावा: आम तौर पर, ओपीडी उपचार मेडिक्लेम पॉलिसियों में कवर नहीं किए जाते हैं (जब तक कि विशेष रूप से उल्लेख न किया गया हो), इसलिए अगर हमने उसके लिए दावा किया था, तो इसे खारिज किया जा सकता है।

6. चिकित्सा इतिहास का खुलासा नहीं किया जाना: अगर हमने पूरा चिकित्सा इतिहास नहीं बताया है और अस्पताल में भर्ती होने के समय बीमा कंपनी को इसका पता चलता है, तो इस कारण से दावे को खारिज किए जाने की बहुत अधिक संभावना है।

7. डेड लाइन के बाद दावा दायर करना: आमतौर पर दावा दायर करने के लिए 30-60 दिन की समय अवधि (डिस्चार्ज के बाद) होती है। यदि समय के भीतर दावा दायर नहीं किया जाता है, तो बीमा कंपनी दावे को अस्वीकार कर सकती है।

8. 24 घंटे से कम समय के लिए अस्पताल में भर्ती होना: उल्लिखित डे केयर उपचारों को छोड़कर, अन्य सभी मामलों में 24 घंटे के अस्पताल में भर्ती होना दावों के लिए अनिवार्य है; अन्यथा इसे अस्वीकार किया जा सकता है।

9. चिकित्सा औचित्य का अभाव: अस्पताल में भर्ती होने के लिए उचित नुस्खा/औचित्य होना चाहिए, बीमा कंपनी सभी प्रासंगिक नुस्खों और रिपोर्टों के साथ अस्पताल में भर्ती होने की पुष्टि करती है, अगर यह संतोषजनक नहीं है तो दावा खारिज हो सकता है।

10. अयोग्य डॉक्टर/ब्लैक लिस्टेड अस्पतालों से लिया गया उपचार: यदि अयोग्य/अपंजीकृत डॉक्टरों या ब्लैक लिस्टेड अस्पतालों द्वारा उपचार लिया गया है, तो इस बात की बहुत अधिक संभावना है कि इसके कारण दावा खारिज हो जाए।

11. बढ़ा हुआ या संदिग्ध बिल: बीमा कंपनी सभी बिलों और रिपोर्टों की जांच करती है और अगर उन्हें लगता है कि वे वास्तविक नहीं हैं तो दावा खारिज हो जाता है।

12. कमरे का किराया सीमा से अधिक होना: कुछ पॉलिसियों में, कमरे के किराए की एक सीमा होती है और यदि वह इससे अधिक हो जाता है, तो बीमा कंपनी सभी खर्चों के लिए आनुपातिक रूप से दावा राशि कम कर देगी।

 

अगर हमारा दावा खारिज हो जाए तो हमें क्या करना चाहिए?

• सबसे पहले, हमें अस्वीकृति के लिए लिखित स्पष्टीकरण/कारण मांगना चाहिए, आम तौर पर ईमेल के माध्यम से।
• कमियों की जाँच करें और अगर कुछ नुस्खे/रिपोर्ट/बिल आदि गायब हैं तो उन्हें सुधारने का प्रयास करें।
• पॉलिसी की शर्तों और नियमों की जाँच करें ताकि यह सत्यापित हो सके कि अस्वीकृति, पॉलिसी की शर्तों पर आधारित है या नहीं।
• किसी विशेषज्ञ/पॉलिसी सलाहकार से चर्चा करें और समस्याओं को सुधारने का प्रयास करें।
• यदि उनके निर्णय से संतुष्ट नहीं हैं तो पहले बीमा कंपनी के शिकायत प्रकोष्ठ और फिर IRDA और बीमा लोकपाल के पास जाएँ।

 

बेहतर होगा अगर हम, पॉलिसी लेने से पहले इन बातों का ध्यान रखें :

1. ईमानदारी से सभी पिछले मेडिकल इतिहास का खुलासा करें।
2. प्रतीक्षा अवधि और सीमाओं की जाँच करें और स्पष्टीकरण प्राप्त करें।
3. पर्याप्त सुविधाओं के साथ सही पॉलिसी चुनें।
4. डॉक्टर की लिखित सलाह पर ही भर्ती हों।
5. कैशलेस उपचार के लिए नेटवर्क अस्पतालों का उपयोग करें।

याद रखें:

थोड़ी कम कीमत पर ऑनलाइन मेडिक्लेम पॉलिसी खरीदना आसान है; लेकिन, जब क्लेम आता है, तो एक अच्छा सलाहकार इसे आसान और सहज बनाने में आपकी मदद करता है। इसलिए किसी विशेषज्ञ और विश्वसनीय सलाहकार के माध्यम से ही पॉलिसी लेना बेहतर है।

Claim Rejection in Mediclaim Policy : A Common Problem and Simple Solution

In today’s world, most of us have a Mediclaim policy (If not, then we must have it immediately). After purchasing a Mediclaim policy, we feel relaxed that if a medical emergency comes, then the Insurance company will take care of our expenses. But in the real world, we get a rude shock when our claims get rejected due to some silly reasons that could have been avoided. So let’s look at the basic reasons behind the claim rejection and the precautions we should take to avoid these kinds of mistakes.

1. Initial Waiting Period not completed: Usually, most of the mediclaim policies have an initial waiting period (generally 30 days) at the time of purchase except for accident cases.

2. Pre-existing Diseases (PED) Waiting Period not over: There is 2-4 years PED waiting period in most of the polices during this period if any hospitalisation is there due to PED related ailments, then it may not be covered for the claim.

3. Named Ailments Waiting Period: There are certain ailments which have pre-defined waiting period like: Cataract, Kidney Failure, Arthritis, certain surgeries etc. So if we are going for that treatment, then we should be aware for the waiting period if doing it before that then the claim will get rejected.

4. Hospitalisation Not Necessary: Insurance company check the hospital documents and reports to ensure that the hospitalisation was necessary for this kind of treatment, and if they are not satisfied then claim may not be passed. There are certain cases where only test/diagnosis was done in hospital, that may not be accepted for the claims.

5. OPD Treatment Claimed: Generally, OPD treatments are not covered (unless specifically mentioned) in the mediclaim policies, hence if we had claimed for that, it may get rejected.

6. Medical History Not Disclosed: If we had not disclosed entire medical history and at the time of hospitalisation Insurance company discovers it, there are very high chances of the claim getting rejected citing this reason.

7. Claim Filed after Dead Line: Usually there is 30-60 days time period (post-discharge) to file the claim. If not filed within time, Insurance company may reject the claim.

8. Hospitalisation less than 24 Hours: Except for the mentioned day care treatments, all other cases requiring 24-hour hospitalisation is compulsory for the claims; otherwise it may get rejected.

9. Medical Justification missing: There should be proper prescription/justification for hospitalisation, Insurance company verifies that hospitalisation is genuine with all the relevant prescriptions and reports, if it is not satisfactory then claim may get rejected.

10. Treatment taken from Unqualified doctor/Black listed Hospitals: If treatment was taken by unqualified/unregistered doctors or black listed hospitals there is high chances that claim get rejected due to same.

11. Inflated or Suspicious Bills: Insurance company scrutinizes all the bills and reports and if they found it that they are not genuine then claim gets rejected.

12. Room Rent exceeded: In certain policies, there is a cap of room rent and if it is exceeded, then the Insurance company will reduce the claim amount proportionately for all the expenses.

13. Policy lapsed or not renewed: If we have not renewed the policy on time then claim will be rejected.

14. Cooling Period for Port policy: There is cooling period applicable for ported policies also, so before making the claim we need to check the same.

 

So what should we do if our claim gets rejected?

• First, we should ask for a written explanation/reasons for the rejection, preferably through email.
• Check the deficiencies and try to rectify them if some prescriptions/reports/bills, etc are missing.
• Check the policy terms and conditions to verify whether the rejection is based on policy conditions.
• Discuss with an expert/Policy Advisor and try to rectify the issues.
• Escalate first to the grievance cell of the insurance company and then to IRDA and Insurance Ombudsman if not satisfied by their decision.

 

However, before taking the policy, we should keep these things in mind:

1. Disclose all past medical history honestly.
2. Check and clarify the waiting periods and limits.
3. Choose the right policy with adequate features.
4. Get admitted only on a doctor’s written advice.
5. Use network hospitals for cashless treatment.

 

Remember:

It is easy to buy a mediclaim policy online at a little lower price; however, when the claim comes, a good adviser helps you to make it easy and smooth. So, it is better to take a policy through an expert and trusted adviser.

Health Insurance Few Myths and the Real Facts

Health Insurance is very important we all know about it but do we know that simply buying any health insurance may not be sufficient at the time of real needs? There are many myths regarding health insurance and we need to understand them before taking a policy that serves the purpose. Let us understand the different aspects and how can we choose the right policy...

 

#1 Hey, I am young & healthy, I have time. I can buy health insurance later.

 

Did you know Yuvraj Singh was diagnosed with cancer the same year he won Man of the Series at ICC Cricket World Cup?

Health issues can come at any stage and the truth is that we don't know what the future holds for us.

 

So what we need to do..

·        Buy Health Insurance, especially when we are young.

·        When we buy health insurance at young age we get it easily and at low premium

·        It’s always better to be safe than sorry.

·        A person paying ₹ 15000 premium for ₹ 5 lakh cover pays only ₹4.5 lakhs in next 30 years and if there is one claim of 5 lakh the entire amount is paid back.

 

#2 My employer has already bought a health Insurance policy for me

 

Nowadays companies offer various perks to attract and retain employees like: discounts and bonuses, trips abroad, free food on campus…and Health Insurance

Does it mean that we no longer need to get personal medical coverage?

May not be actually: let’s understand it in more detail:

The company health insurance has certain limitations:

·        What if You quit the job.

·        The policy is tailor-made for corporates, and may not cover everything or the entire amount during bad times.

·        You will retire one day and at that old age getting your own personal health policy will be a challenge.

·        Company may change its policy and stop providing health insurance later on..

 

#3 Wrong declarations or hiding the facts are fine. An 8-year moratorium clause will defend me when things go sideways.

 

Since school life we've been taught to “be honest” and to "check before submitting". And sometimes, these childhood pieces of advice can really save you.

Insurance is a contract between the policyholder and the insurance company. And as always a contract is based on true facts and any party hiding the truth won’t get the remedy from the court of law.

So what do we need to do?

·     Insurance is based on the accuracy of the information you provide. And frauds are excluded in every case.

·      We need to provide all correct information to the insurer.

·    If you hide facts or give incorrect or wrong details and don't verify before submitting the policy docs, your chances of getting a claim are greatly reduced.

 

#4 A health cover of ₹5 Lakhs is enough. Most claims today are less than ₹2 Lakhs.

 

True?

Well, Health Insurance is an investment for a lifetime. India's current medical inflation rate is 14% as per that today’s claim of ₹ 2 lakhs will be approx ₹7.5 lakhs ten years later. So you never know when treatments become even more expensive and the cover becomes inadequate.

 

So how much health coverage is best suited to YOUR needs?

·        Rather than buying something of the self it is better to consult an expert to get fair idea about your personal needs

·        Additionally it is better to invest in a parallel healthcare fund too. This will take care of two things:

• Additional buffer.

• For expenses not covered (in the pandemic, we realized 30-50% of expenses were outside the scope of the policy + OPD, etc.)

 

#5 Claim Settlement Ratio is the right metric to judge insurers.

Well, the fact may be something else!

you may have seen the insurers flaunting 99% claim settlement ratio– But does it really reflects on the quality, fairness, or speed at which your claims will be settled. There can be claims that were rightful/wrongfully rejected as per the T&C of the policy. Also, there is no break up of what and why claims were paid or rejected.

So don’t get distracted by the high CSRs flaunted by insurers. Look at the right parameters to compare term insurance plans!

So, what factors should you look at?

·        How quickly are the valid/approved claims paid?

·        How easy is the claims process itself in terms of the form length, documentation, etc.?

·        Will your family have to follow-up repeatedly to get the right information?

·        What are the covered and non-covered items?

 

Paying premiums is very easy, the real challenge comes when we claim for the medical expenses. Taking care of these small things will actually save you from big hassle in the future and you will get your claims easily and smoothly when actually you need it, so be careful and take an expert’s guidance for your health insurance needs.

स्वास्थ्य बीमा कुछ मिथक और वास्तविक तथ्य

स्वास्थ्य बीमा बहुत महत्वपूर्ण है हम सभी इसके बारे में जानते हैं लेकिन क्या हम जानते हैं कि वास्तविक जरूरतों के समय केवल स्वास्थ्य बीमा खरीदना पर्याप्त नहीं हो सकता है? स्वास्थ्य बीमा के संबंध में कई मिथक हैं और हमें ऐसी पॉलिसी लेने से पहले उन्हें समझने की आवश्यकता है जो इस उद्देश्य को पूरा करती हो। आइए हम विभिन्न पहलुओं को समझें और हम सही नीति का चयन कैसे कर सकते हैं...

 

#1 अरे, मैं जवान और स्वस्थ हूं, मेरे पास समय है। मैं बाद में स्वास्थ्य बीमा खरीद सकता हूं।

क्या आप जानते हैं कि युवराज सिंह को उसी वर्ष कैंसर का पता चला था जब उन्होंने ICC क्रिकेट विश्व कप में मैन ऑफ़ द सीरीज़ जीता था?

स्वास्थ्य संबंधी समस्याएं किसी भी स्तर पर आ सकती हैं और सच्चाई यह है कि हम नहीं जानते कि भविष्य में हमारे लिए क्या है।

 

तो हमें क्या करना चाहिए..

• स्वास्थ्य बीमा खरीदें, खासकर जब हम युवा हों।

• जब हम कम उम्र में स्वास्थ्य बीमा खरीदते हैं तो हमें यह आसानी से और कम प्रीमियम पर मिल जाता है

• बाद में पछताने से सुरक्षित रहना हमेशा बेहतर होता है।

• ₹ 5 लाख के कवर के लिए ₹ 15000 प्रीमियम का भुगतान करने वाला व्यक्ति अगले 30 वर्षों में केवल ₹ 4.5 लाख का भुगतान करता है और यदि 5 लाख का एक दावा होता है तो पूरी जमा राशि का भुगतान हो जाता है।

 

#2 मेरी कंपनी ने मेरे लिए पहले ही एक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीद ली है

आजकल कंपनियां कर्मचारियों को आकर्षित करने और बनाए रखने के लिए विभिन्न भत्ते प्रदान करती हैं जैसे: छूट और बोनस, विदेश यात्राएं, कैंपस में मुफ्त भोजन... और स्वास्थ्य बीमा

क्या इसका मतलब यह है कि अब हमें व्यक्तिगत चिकित्सा कवरेज प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं है?

वास्तव में ऐसा नहीं है: आइए इसे और विस्तार से समझते हैं:

कंपनी स्वास्थ्य बीमा की कुछ सीमाएँ हैं:

• क्या होगा, अगर आप नौकरी छोड़ दें।

•इस तरह की पॉलिसी कॉर्पोरेट्स के लिए तैयार की गई है, और खराब समय के दौरान यह सब कुछ या पूरी राशि को कवर नहीं कर सकती है।

• आप एक दिन सेवानिवृत्त होंगे और उस वृद्धावस्था में अपनी निजी स्वास्थ्य पॉलिसी प्राप्त करना एक चुनौती होगी।

• कंपनी बाद में अपनी नीति बदल सकती है और स्वास्थ्य बीमा प्रदान करना बंद कर सकती है।

 

#3 गलत घोषणाएं या तथ्यों को छुपाना ठीक है। जब चीजें उलटी होंगी तब 8 साल का मोरेटोरियम क्लॉज मेरा बचाव करेगा ।

स्कूली जीवन से हमें "ईमानदार होना" और "जमा करने से पहले जांचना" सिखाया गया है। कभी-कभी, बचपन की ये सलाह वास्तव में आपको बचा सकती हैं।

बीमा पॉलिसीधारक और बीमा कंपनी के बीच एक अनुबंध है। और हमेशा की तरह एक अनुबंध सत्य तथ्यों पर आधारित होता है और सच्चाई को छिपाने वाले किसी भी पक्ष को कानून की अदालत से राहत नहीं मिलेगी।

तो हमें क्या करना चाहिए?

• बीमा आपके द्वारा प्रदान की जाने वाली जानकारी की सटीकता पर आधारित होता है। और धोखाधड़ी को हर मामले में बाहर रखा गया है।

• हमें बीमाकर्ता को सभी सही जानकारी प्रदान करने की आवश्यकता है।

• यदि आप यदि आप तथ्यों को छुपाते हैं या गलत विवरण देते हैं और पॉलिसी दस्तावेज़ जमा करने से पहले सत्यापित नहीं करते हैं, तो दावा प्राप्त करने की संभावना बहुत कम हो जाती है।

 

#4 आज के समय में ₹5 लाख का स्वास्थ्य कवर पर्याप्त है। अधिकांश दावे आज-कल ₹2 लाख से कम के हैं।

सच?

स्वास्थ्य बीमा जीवन भर के लिए एक निवेश है। भारत की वर्तमान चिकित्सा मुद्रास्फीति की दर 14% है, जिसके अनुसार आज का 2 लाख रुपये का दावा दस साल बाद लगभग 7.5 लाख रुपये होगा। हम नहीं जानते कि इलाज कब और कितना महंगा हो सकता है और कवर अपर्याप्त हो जाता है।

 

तो आपकी आवश्यकताओं के लिए कितना स्वास्थ्य कवरेज सबसे उपयुक्त है?

• स्वयं से स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदने के बजाय अपनी व्यक्तिगत आवश्यकताओं के बारे में उचित विचार प्राप्त करने के लिए किसी विशेषज्ञ से परामर्श करना बेहतर है।

• इसके अतिरिक्त समानांतर हेल्थकेयर फंड में भी निवेश करना बेहतर है। इसमें दो बातों का ध्यान रखा जाना चाहिए:

• अतिरिक्त बफर

• कवर न किए गए खर्चों के लिए (महामारी में, हमने महसूस किया कि 30-50% खर्च पॉलिसी + ओपीडी, आदि के दायरे से बाहर थे)।

 

#5 क्लेम सेटलमेंट रेशियो बीमाकर्ताओं को आंकने का सही पैमाना है।

वास्तव में बात कुछ और भी हो सकती है!

आपने बीमा कंपनियों को 99% क्लेम सेटलमेंट रेश्यो की शेखी बघारते हुए देखा होगा- लेकिन क्या यह वास्तव में उस गुणवत्ता, निष्पक्षता या गति को दर्शाता है जिस पर आपके क्लेम का निपटारा किया जाएगा। ऐसे दावे हो सकते हैं जो पॉलिसी के नियमों और शर्तों के अनुसार सही/गलत तरीके से खारिज किए गए हों। साथ ही, दावों का भुगतान या अस्वीकरण क्या और क्यों किया गया, इसका कोई विभाजन भी प्रदान नहीं किया जाता है।

इसलिए बीमाकर्ताओं द्वारा दिखाए जा रहे उच्च सीएसआर पर मत जाओ । इंश्योरेंस प्लान की तुलना करने के लिए सही पैरामीटर देखें!

तो, आपको किन कारकों पर ध्यान देना चाहिए?

• वैध/स्वीकृत दावों का भुगतान कितनी जल्दी किया जाता है?

• प्रपत्र की लंबाई, दस्तावेज़ीकरण आदि के संदर्भ में दावों की प्रक्रिया कितनी आसान है?

• क्या आपके परिवार को सही जानकारी प्राप्त करने के लिए बार-बार फॉलो-अप करना पड़ेगा?

• शामिल और बहिष्कृत आइटम क्या हैं?

 

प्रीमियम का भुगतान करना बहुत आसान है, असली चुनौती तब आती है जब हम जब हम चिकित्सा व्ययों के लिए दावा करते हैं। इन छोटी-छोटी बातों का ध्यान रखने से वास्तव में आप भविष्य में बड़ी परेशानी से बच जाएंगे और जब वास्तव में आपको इसकी आवश्यकता होगी तो आपको अपने दावे आसानी से मिल जाएंगे, इसलिए सावधान रहें और अपनी स्वास्थ्य बीमा आवश्यकताओं के लिए विशेषज्ञों का मार्गदर्शन लें।